Introduction
Le tissu hémorroïdaire est présent dès la naissance chez tous les êtres humains.
Les hémorroïdes deviennent pathologiques lorsqu’elles se développent d’une façon inhabituelle en général sous l’effet de :
– facteurs familiaux, grossesse et accouchement
– constipation persistante et répétée ou troubles du transit
– mauvaises habitudes comme passer du temps et lire aux toilettes
L’hypertrophie du tissu hémorroïdaire entraîne alors les différents symptômes qui constituent la pathologie hémorroïdaire : douleurs, prurit, rectorragies (typiquement saignement sur le papier, ou en jet dans la cuvette) a ne pas confondre avec sang mélange aux selles qui impose une coloscopie, thrombose (caillot de sang sous la peau, en général très douloureux), marisques (bout de peau au niveau de l’anus en général séquelle de manifestations d’hémorroïdes externes ) procidence (les hémorroïdes sortent).
Une coloscopie sera toujours demandée en cas de troubles du transit inhabituels ,elle est préférable en cas de rectorragies même d’allure hémorroïdaire à partir de 50 ans pour rechercher une pathologie colorectale associée. Les hémorroïdes peuvent être externes et ou internes.
Types d’hémorroïdes
Les hémorroïdes externes
Thrombose hémorroïdaire externe : elle nécessite lorsqu’elle est très douloureuse une excision sous anesthésie locale en consultation. Elle est favorisée par la déshydratation et les efforts physiques inhabituels.
En cas de récidive trop fréquente, on peut envisager des scléroses (injection de produit sclérosant dans le canal anal).
-marisques : bout de peau plus ou moins volumineux et disgracieux ; en général elles ne sont pas a retirer sauf lorsqu’elles deviennent gênantes sur le plan esthétique ou fonctionnel (toilette , frottement désagréable etc).
Les hémorroïdes internes
Elles sont le plus souvent responsables des symptômes hémorroïdaires;elles peuvent être associées a des hémorroïdes externes.
4 stades selon le degré de prolapsus :
– stade 1 : symptômes hémorroïdaires modérés, pas de prolapsus( les hémorroïdes ne sortent pas).
– stade 2 :prolapsus intermittent a la selle et se réintégrant spontanément.
– stade 3 : prolapsus a chaque selle nécessitant souvent une réintegration manuelle.
– stade 4 : procidence irréversible et permanente .
Traitement des hémorroïdes
1. Le traitement médical
La régularisation du transit est l’objectif premier : lutter contre la constipation, supprimer les mauvaises habitudes (lire aux toilettes) , bonne hydratation fibres, laxatifs osmotiques et mucilagineux associés. Cela peut suffire dans le stade 1.
On utilise également des suppositoires et crèmes anti-inflammatoires , veinotoniques en particulier dans le prolapsus oedomateux ou la thrombose non incisée.
2. Le traitement instrumental
Les 2 principaux sont les infra rouges stade 1 et 2 et la ligature élastique avec ou sans cryothérapie : ils se font en consultation, peuvent être efficaces durablement dans les hémorroïdes de grade 2 ; ils nécessitent en cas d’hémorroïdes circulaires plusieurs séances a 3 semaines d intervalles.
Les complications sont rares : douleur en général fugace, hémorragie rare (jusqu’à 3 semaines après, pas de voyage lointain pendant cette période), infection rarissime.
3. Le traitement chirurgical
Il existe 3 principales interventions chirurgicales possibles pour le traitement des hémorroïdes :
- l’hémorroïdectomie classique
- mucoplexie de Longo
- la ligature Doppler
L’hémorroïdectomie classique
L’hémorroïdectomie classique (intervention de Milligan Morgan) est la technique la plus ancienne, la plus répandue et la plus efficace. Elle est souvent associée à une anoplastie en cas de fissure et/ou de rétrécissement anal.
Elle consiste a enlever les 3 principaux paquets hémorroïdaires en créant 3 plaies anales laissées ouvertes.
Cependant c’est une intervention extrêmement douloureuse dans la majorité des cas, nécessitant quasi systématiquement le recours à l’hospitalisation pendant plusieurs jours et le recours aux antalgiques majeurs opiaces ; la durée d’arrêt de travail est en général d’un mois.
Elle comporte par ailleurs des risques très rares de complications graves comme l’incontience anale (en général du fait d une prédisposition ) et la sténose anale séquellaire d’une mauvaise cicatrisation.
Elle peut cependant être indiquée dans les formes très sévères avec hémorroïdes externes et internes grade 3 et 4.
Compte tenu des ces inconvénients elle n’est pas pour nous à envisager en première intention lorsque l’on envisage une solution chirurgicale; d’autres techniques se sont développées ces 20 dernières années.
L’anoplastie de Longo
L’anoplastie de Longo consiste a réséquer une collerette de tissu du bas rectum ce qui crée une déconnexion des micro vaisseaux alimentant les hémorroïdes et réduit le prolapsus.
Malgré des bons résultats, cette technique peut être responsable de rares complications sévères :
- douleurs majeures et rétrécissement en cas essentiellement de malfaçon technique
- infection sévère du petit bassin pouvant nécessiter une stomie.
Pour ces raisons, cette technique un temps prometteuse, est donc de moins en moins pratiquée.
Technique de la ligature Doppler
© THD
© THD
© THD
La technique de ligature doppler avec mucopéxie est une technique décrite en 1995, qui s’est surtout développée ces 10 dernières années. Les 2 principaux systèmes sont le HAL doppler, et le THD.
Elle est pour nous la technique chirurgicale à privilégier en première intention compte tenu d’un rapport bénéfices (grande efficacité>80%, douleurs<7-10 jours, chirurgie ambulatoire ) risques très acceptables.
Elle est particulièrement efficace dans les rectorragies hémorroïdaires, mais également dans les prolapsus grade 2 et 3. Elle peut être pratiquée dans les grades 4 mais avec un risque plus important de récidive.
Elle consiste sous anesthésie générale après mise en place d un anuscope spécifique à ligaturer par des fils résorbables sélectivement les artères hémorroïdaires repérées par un doppler (ultrasons), puis souvent a réaliser une mucopexie c’est a dire à remonter les paquets hemorroidaires procidents et à les fixer par des fils résorbables à la face interne du bas rectum.
Cette technique non invasive ne comporte pas de plaie anale externe ou interne, n’expose donc pas a la sténose, ni a l’incontinence.
Ceci explique également que les douleurs bien que souvent présentes et parfois importantes, sont limitées (moins intenses que l’hémorroïdectomie classique) à 7 à 10 jours, permettant de pratiquer cette intervention en ambulatoire avec un arrêt de travail de 7 a 10 jours.
Les risques de cette intervention sont :
- Le principal est la rétention urinaire comme toute intervention hémorroïdaire de 10 a 30 % selon le terrain (les hommes de plus de 50 ans ayant des problèmes prostatiques sont plus exposes ) : elle est systématiquement dépistée avant la sortie du service ambulatoire (échographie de la vessie) et peut nécessiter la pose d’une sonde urinaire .
- L’hémorragie post opératoire ; en dehors des petits saignements banaux pendant quelques jours dans les suites de l’intervention, un saignement abondant peut rarement survenir jusqu’à 1 mois après l’intervention (2%) c’est l’hémorragie par chute d’escarre (en fait un trouble de cicatrisation ) qui nécessite une hospitalisation en urgence et parfois un geste de ligature au bloc opératoire ; il ne faut donc pas voyager dans le mois qui suit l intervention.
- L’infection est exceptionnelle ; une antibioprophylaxie pré-opératoire par FLAGYL est systématiquement effectuée.
- L’impériosité (envie fréquente d’aller à la selle) et les faux besoins peuvent être pénibles pendant une semaine ; ils sont liés a la mucopexie trop proche des récepteurs de la sensibilité anale situes prés de la ligne pectinée.
- Les douleurs post opératoires sont en général modérées et bien soulagées par le paracétamol et les anti-inflammatoires ; cependant des douleurs intenses peuvent nécessiter le recours aux antalgiques majeurs a la cortisone, exceptionnellement à l’hospitalisation.
- Des manifestations hémorroïdaires externes comme thrombose ou inflammation douloureuse d’une marisque sont possibles et sont traitées médicalement (les hémorroïdes externes ne sont pas traitées par la ligature doppler)
- Des complications générales (phlébite, embolie pulmonaire) sont exceptionnelles.
Le taux de contrôle de la maladie hémorroïdaire interne par la technique de ligature doppler mucopéxie est de l’ordre de 80 a 90 % des cas avec un recul de plusieurs années il n y a pas d’étude avec un recul supérieur a 10 ans).
L’intérêt de la technique réside également dans le fait qu’en cas de récidive en général limitée à un paquet (surtout dues à des troubles du transit persistants et ou en cas de grade 4), les hémorroïdes restent accessibles à tout traitement (nouvelle ligature doppler, ablation des hémorroïdes).